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发表于 2019-12-12 01:17:20 | 显示全部楼层 |阅读模式
如何控制餐后高血糖,优化糖尿病管理,减少并发症,糖友需要知道
糖尿病患者如血糖控制不佳会带来各种并发症,包括视网膜病变,肾衰竭,大血管病变,神经病变和截肢等,其中大血管病变已成为糖尿病患者死亡的主要原因。随着学术研究的不断进步,餐后高血糖的危害已获得全球糖尿病学界的一致认同。
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餐后高血糖具有以下特点:
①糖尿病患者1天内可有2/3~3/4的时间处于餐后高血糖状态。
②餐后高血糖具有慢性血糖增高和急性血糖波动的双重特点,因此不仅要关注血糖增高的程度,还要注意慢性血糖增高持续时间以及单位时间内血糖波动情况。
③餐后2小时血糖在正常人和糖耐量异常者以及大多数糖尿病患者中并非餐后血糖峰值,因此对餐后血糖峰值的估测方法仍有待完善。
④餐后高血糖可引起餐后代谢紊乱和组织细胞功能异常,一次餐后高血糖对个体可能是一次危害负荷。
有效控制餐后高血糖,不仅可以提高整体血糖控制水平,而且可以减少心血管事件的发生,改善糖尿病的预后。2007年,国际糖尿病联盟 (IDF)发布了以循证医学证据为基础的《餐后血糖管理指南》,建议运用更有力的措施控制餐后血糖,以优化糖尿病管理,减少糖尿病患者并发症。
这是全球首个餐后血糖管理指南,体现了餐后血糖在糖尿病诊疗中的重要性和国际糖尿病组织对餐后血糖的重视,是对餐后血糖认识的一个里程碑。
1. 餐后高血糖的控制目标:
控制餐后血糖对于糖化血红蛋白达标及减少血糖波动非常重要。设定糖化血红蛋白目标值应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症的严重程度、低血糖发生风险等因素个体化确定,与此相对应的餐后血糖控制目标也应遵循个体化原则。
2. 控制餐后血糖的方法
(1)生活方式干预:
饮食的质和量均影响餐后血糖。高升糖指数饮食可导致餐后血糖显著升高,且增加血糖曲线下面积。分别摄入低升糖指数的饮食与高升糖指数饮食可使糖化血红蛋白相差0.5%~0.7%。餐后运动可以降低2型糖尿病患者餐后血糖,降低的幅度与运动持续时间和频率密切相关,但较少影响空腹血糖。
(2)降糖药物:
各种降糖药物均能不同程度地降低餐后血糖和空腹血糖,但以降低餐后血糖为主的口服降糖药包括α-糖苷酶抑制剂、短效磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂;以降低餐后血糖为主的注射制剂包括短效胰岛素及速效胰岛素类似物、短效胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂。
以降低餐后血糖为主的口服降糖药物,α-糖苷酶抑制剂能延缓碳水化合物在小肠上段的吸收,降低餐后高血糖和减少血糖波动,包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制剂可降低糖化血红蛋白约0.5%。
在中国人群中开展的MARCH研究表明,新诊断的2型糖尿病患者采用阿卡波糖300 mg/d治疗,糖化血红蛋白降幅达1.1%(可能包括部分安慰剂效应)并可减低体重。荟萃分析结果显示,在二甲双胍治疗的基础上采用α-糖苷酶抑制剂,改善体重的效果与GLP-1受体激动剂相当。
常见不良反应为胃肠道反应(腹胀、腹泻、恶心、肠道排气增多等)。小剂量开始、逐渐加量可减少胃肠道不良反应。单独使用一般不发生低血糖,甚至可减少反应性低血糖,总体耐受性良好。与其他降糖药物联合使用可进一步改善血糖并减少体重增加。与胰岛素促泌剂或胰岛素合用时,如果出现低血糖,应采取口服或静脉注射葡萄糖纠正。
短效磺脲类促泌剂通过与胰岛β细胞膜上的磺脲类受体结合,促进胰岛素分泌,增加体内胰岛素水平降低血糖。常用的短效磺脲类药物包括格列吡嗪和格列喹酮,可降低糖化血红蛋白约1.0%。磺脲类药物可导致低血糖,更易在老年及肝、肾功能不全的患者中发生。磺脲类药物可增加体重。肾功能不全的患者可考虑选用格列喹酮。
格列奈类药物降糖机制类似磺脲类,但起效更快,改善胰岛素早相分泌更明显,主要降低餐后血糖,包括瑞格列奈、那格列奈和米格列奈,降低糖化血红蛋白 0.5%~1.0%。瑞格列奈的降糖作用以促进胰岛素第一时相分泌为主。
荟萃分析结果显示,降低糖化血红蛋白方面,瑞格列奈优于安慰剂及磺脲类药物。一项随机对照研究显示,单纯饮食治疗血糖控制不佳的新诊断2型糖尿病患者,那格列奈单药治疗12周后糖化血红蛋白较基线降低0.9%(可能包括部分安慰剂效应),饭后2 h血糖亦下降。
此类药物需在餐前即刻服用,可单独或与其他非促泌剂类降糖药物联合应用。常见不良反应为低血糖和体重增加,但严重程度较磺脲类药物轻。肾功能不全的患者可选择瑞格列奈。
DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4酶对GLP-1的降解,提高周围血GLP-1水平2~3倍,进而促进β细胞分泌胰岛素、抑制胰高血糖素,降低餐后血糖,可降低糖化血红蛋白 0.4%~0.9%。此类药物包括西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。
中国2型糖尿病患者使用西格列汀单药治疗糖化血红蛋白下降0.7%,2 h血糖下降2.8 mmol/L;单独使用沙格列汀可使糖化血红蛋白下降0.5%,以速食面进行混合餐耐量试验可使2 h血糖下降1.32 mmol/L。同时,二甲双胍单药治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者,加用维格列汀后,较安慰剂糖化血红蛋白下降0.51%;2 h 血糖下降1.53 mmol/L。
二甲双胍联合磺脲类药物治疗血糖控制不佳2型糖尿病患者加用利格列汀后,糖化血红蛋白较基线下降0.68%。DPP-4酶抑制剂单独使用低血糖风险小,对体重的作用为中性或轻度增加。
3. 降低餐后血糖为主的注射制剂:
胰岛素是2型糖尿病患者降糖治疗的有效手段,短效人胰岛素和速效胰岛素类似物主要用于控制餐后血糖。短效胰岛素一般在餐前15~30 min皮下注射;速效胰岛素类似物可在餐前即刻皮下注射,个别情况,如进餐量无法估计可餐后即刻注射,注射后30~60 min作用达到高峰。
速效胰岛素类似物降糖能力与短效人胰岛素相当,但在模拟生理性胰岛素分泌、降低餐后血糖幅度和低血糖风险方面优于人胰岛素,且餐前即刻注射更为方便,有助于提高治疗依从性。此外,预混胰岛素制剂包含一定比例的短效/速效胰岛素,同样可降低餐后血糖。
胰岛素治疗可引起低血糖,并增加体重。短效GLP-1受体激动剂可刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素的分泌、延缓胃排空、增加饱腹感和减少进食量而降低餐后血糖,目前,我国临床使用的制剂包括短效制剂仅艾塞那肽。
在二甲双胍治疗的基础上联合短效GLP-1受体激动剂可降低糖化血红蛋白0.8%~1.5%。我国新诊断2型糖尿病患者使用艾塞那肽治疗后,糖化血红蛋白较基线下降1.8%。其显著特点是,在降糖的同时,大部分患者可减轻体重、降低甘油三酯和收缩压。
常见的不良反应为胃肠道反应,如恶心、呕吐等,但随着治疗时间(约2周)延长逐渐减弱。单用低血糖发生率低,与胰岛素促泌剂合用可增加低血糖发生风险。
特殊人群餐后高血糖控制药物的选择
(1)老年2型糖尿病患者:
已经确诊的老年2型糖尿病患者,糖化血红蛋白>7.0%,需要考虑口服单药或联合降糖药物治疗。二甲双胍是治疗2型糖尿病的基础用药,但以降低空腹血糖为主;α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂主要降低餐后血糖。
这两种药物都不增加低血糖发生,且耐受性良好。由于老年2型糖尿病患者在使用胰岛素促泌剂或胰岛素之前应认真考虑低血糖风险。
(2)2型糖尿病合并心血管系统疾病:
2型糖尿病合并心血管系统疾病患者餐后血糖较高时可选用α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、格列奈类或短效促泌剂。MeRIA研究证实了阿卡波糖的治疗与2型糖尿病患者的心血管预后改善相关。
大型临床研究TE-COS/EXAMINE和SAVOR和ELIXA结果分别证实了西格列汀、阿格列汀、沙格列汀和利司那肽与安慰剂比较,不增加心血管不良事件的风险。当糖化血红蛋白>9.0%时可根据患者情况选择联合用药的方案。
如果两种口服降糖药物联合治疗3个月以上血糖不达标,可考虑起始胰岛素治疗或GLP-1受体激动剂或3种口服降糖药物联合治疗。

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